Duizeligheid

Inleiding

Duizeligheid is geen ziekte. Er zijn veel ziekten met als klacht: duizeligheid.
Duizeligheid betekent, dat een patiënt zijn of haar positie in de ruimte niet goed meer kan bepalen. Dat uit zich bij iedere patiënt weer anders. Patiënten verwoorden duizeligheid vaak ook nog op een eigen wijze, zoals: een dronken gevoel, onzeker evenwicht, duizelingen, draaisensaties, wazig zien, zwart zien voor de ogen, verlies van evenwicht, valneiging, licht gevoel in het hoofd, onzekerheid, een liftgevoel, uit balans zijn, draaimolengevoel, alles wordt draaierig, etc. etc.
Nadat de huisarts een eerste schifting heeft gemaakt naar oorzaak, duur en ernst, blijft slechts een kleine groep patiënten over die naar een specialist moet worden verwezen. Dit komt voornamelijk, omdat duizeligheidsklachten gelukkig bij 80% van de patiënten binnen 4 weken na aanvang alweer zijn verdwenen.

Omdat er zeer veel oorzaken zijn voor duizeligheid, is het belangrijk in een vroeg stadium uit te maken wat de oorzakelijke ziekte is, zodat u, indien nodig, naar de specialist kan worden verwezen. Overigens wordt van alle duizelige patiënten bij meer dan de helft nooit de oorzakelijke ziekte gevonden.

Keel-, Neus- en Oorarts

De KNO-arts zal de verwijzing van de huisarts beoordelen en uitmaken of de patiënt terecht naar hem is verwezen. Patiënten die terecht naar de KNO-arts worden verwezen, hebben de volgende klachten:

  • ernstige (invaliderende) draaisensaties in aanvallen (dus met de sensatie dat de wereld om de patiënt heen draait, dan wel dat de patiënt draait en de wereld stilstaat),
  • aan de duizeligheidsaanval gerelateerde (éénzijdige) gehoorvermindering, oorsuizen en/of recruitment (= verlaagde pijndrempel voor geluid),
  • reeds langer bestaande oorproblemen (loopoor, oorpijn),
  • een ooroperatie in het verleden,
  • het bestaan van een nystagmus (een langzame oogbeweging naar één kant gevolgd door een snelle terugslag).

Soms is, behalve het navragen van de ziektegeschiedenis (anamnese), aanvullend onderzoek (laboratoriumonderzoek, gehoortest, radiologisch onderzoek, evenwichtsonderzoek) nodig. Luidt de conclusie dat de oorzaak van de duizeligheid niet gelegen is in het oor en/of evenwichtsorgaan, dan wordt u terugverwezen naar de huisarts. De huisarts kan dan eventueel een nieuwe verwijzing voor u verzorgen naar bijvoorbeeld neuroloog, internist (afwijkende bloedsamenstelling), oogarts of cardioloog (hartritmestoornissen). Ook is terugverwijzing naar de huisarts soms nodig wanneer een behandeling moet plaatsvinden door een mensendieck-, fysiotherapeut of door de huisarts zelf.

Anamnese

De KNO-arts zal in het eerste gesprek vragen stellen over uw ziektegeschiedenis om de duizeligheidsklacht zo nauwkeurig mogelijk omschreven te krijgen en zo op het spoor te komen van de oorzakelijke ziekte. Van belang zijn onder andere:

  • de beschrijving van de klacht (frequentie, ernst, duur aanvallen, voorboden),
  • het eventuele aanvalsgewijs optreden,
  • beïnvloedende factoren (stress, houdingsverandering),
  • predisponerende factoren (bloedarmoede, ongeluk, infectieziekten, ooroperatie, vaatafwijkingen, suikerziekte, tumoren),
  • intoxicaties (alcohol, drugs, (evenwichtsorgaanbeschadigende) medicijnen, giftige stoffen),
  • bijverschijnselen (gehoorvermindering, oorsuizen, bewustzijnsverlaging, uitvals- of prikkelingsverschijnselen).

Ook zal navraag worden gedaan naar zogenaamde vegetatieve verschijnselen, zoals transpireren, misselijkheid, braken, bleekheid en algeheel onwel bevinden.

Evenwichtscentrum

Bij beide gehoororganen heeft ieder mens een evenwichtsorgaan dat de positie in de ruimte bepaalt en bewegingen signaleert. Daarnaast is de mens, wat betreft het evenwicht, afhankelijk van het gezichtsvermogen en het gevoel van lichaamshouding dat door sensoren in huid en wervelkolom wordt vastgesteld. Deze drie systemen: evenwichtsorganen, gezichtsvermogen en houdingsgevoel sturen continu informatie naar een ‘evenwichtscentrum’ in de hersenen. Deze ‘personal computer’ verwerkt voortdurend de stroom aan informatie uit deze drie systemen. Als uit één der systemen geen of, ten opzichte van de ‘gezonde situatie’, een afwijkende informatie wordt gestuurd naar dit evenwichtscentrum, dan raakt het evenwichtscentrum in de war en ontstaan klachten: duizeligheid.

De verwerking in het evenwichtscentrum verloopt tot het 65e levensjaar over het algemeen goed en kan kleine verstoringen zonder problemen opvangen. Maar wanneer het evenwichtscentrum ouder wordt, dan wordt het kwetsbaarder. In de praktijk betekent dit, dat kleinere verstoringen uit één van de drie systemen eerder klachten zullen geven.

Adaptatie

Na verstoring van het ‘evenwicht’ zal het lichaam altijd weer proberen de ‘personal computer’ op orde te brengen. Dit proces noemen we adaptatie. Het is het omgaan met een nieuwe c.q. andere informatiestroom. Deze nieuwe informatiestroom moet door het evenwichtscentrum weer als normaal worden geaccepteerd. Adaptatie kost tijd en duurt meestal 4 weken; op oudere leeftijd vaak langer. Tijdens deze vier weken zullen er nog (langzaam minder wordende) duizeligheidsklachten bestaan. Door uzelf, in de genezingsfase, te ontzien (te lang bedrust houden) wordt het evenwichtscentrum niet ‘getraind’ en zal de adaptatie langer duren.

Duizeligheid duurt vaak langer dan 4 weken bij de adaptatie van een nog ‘in beweging zijnd’ systeem (bijvoorbeeld een langzaam uitvallend evenwichtsorgaan). De ‘personal computer’ krijgt een steeds andere (mindere) informatiestroom en kan zo niet leren wat ‘het nieuwe normaal’ is. Het wachten is dan op totale uitval van dat systeem. Wanneer een systeem totaal is uitgevallen, is er geen informatiestroom meer en kan het evenwichtscentrum eigenlijk pas gaan adapteren.

Er bestaan geen medicijnen om het adaptatieproces of het hierboven beschreven uitvalproces te versnellen. Wel moet worden gewaarschuwd tegen het langdurig gebruik van medicijnen, omdat deze het adaptatieproces kunnen vertragen (zie hierover onder het kopje ‘therapie’).

Evenwichtsonderzoek

Het evenwichtsonderzoek valt uiteen in: spreekkamer- en laboratoriumonderzoek (niet mogelijk in het BovenIJ ziekenhuis).
Het eenvoudige duizeligheidsonderzoek in de spreekkamer bestaat uit:

  • sta- en loopproeven,
  • volgbewegingen van de ogen testen (nystagmus),
  • kiepproef (volgens Hallpike).

Evenwichtsonderzoek uit te voeren in het laboratorium van de neurofysioloog in het AMC, ook wel ENG-onderzoek (elektronystagmografie) genoemd, is het bij de patiënt provoceren van de positie in de ruimte. In feite wordt de patiënt (letterlijk, maar ook vaak figuurlijk) ‘uit evenwicht’ gebracht, waarbij gekeken wordt ‘hoe de patiënt deze evenwichtsverstoring opvangt’ of ‘hoe de patiënt deze verstoring compenseert’. Stoornissen van dit compensatiemechanisme worden geregistreerd en kunnen iets zeggen over plaats en ernst van de storing. Deze registratie wordt gedaan door elektroden die op het hoofd worden aangebracht en die de oogbewegingen registreren (deze oogbewegingen vormen als het ware het ‘controlepaneel’ van het evenwichtscentrum). Op deze wijze kan ook een bijdrage geleverd worden aan het vinden van de oorzaak van de duizeligheid, dan wel een bevestiging van de oorzaak.

Evenwichtsonderzoek in het laboratorium (AMC) is soms nodig bij invaliderende duizeligheid.

Ziektebeelden

Ménière

Vrijwel iedere duizelige patiënt heeft wel eens gehoord van de ziekte van Ménière en denkt ook vaak hieraan te lijden. Dit blijkt gelukkig zelden waar, want bij minder dan 1 op de 1000 nieuwe duizeligheidspatiënten blijkt de ziekte van Ménière uiteindelijk de oorzaak. De grote verwarring aangaande de term ‘Ménière’ komt door het bestaan van een ‘ziekte’ en een ‘syndroom’. Het syndroom van Ménière komt erg veel voor.
Het syndroom omvat de klachten: duizeligheid, gehoorvermindering met oorsuizen en vegetatieve verschijnselen. Er zijn erg veel ziekten die gepaard gaan met het syndroom van Ménière. De ziekte van Ménière is er daar één van.

Een patiënt met de ziekte van Ménière moet voldoen aan alle volgende voorwaarden:

  • spontane duizeligheidsaanvallen en vegetatieve verschijnselen,
  • tijdens aanval spontane nystagmus,
  • éénzijdig wisselend gehoorverlies (progressief in en na een aanval),
  • oorsuizen met wisselende sterkte aan één oor,
  • gehoorverlies in lage tonen in het begin van de ziekte,
  • verlaagde pijndrempel voor geluid (recruitment),
  • binnen één jaar moet de trias (duizeligheid in aanvallen, gehoorverlies en oorsuizen aan één oor en vegetatieve verschijnselen) compleet zijn.

Duizeligheid als een bijwerking van een geneesmiddel

Er zijn zeer veel medicijnen die als bijwerking duizeligheid kunnen veroorzaken, zoals: middelen tegen hoge bloeddruk, antireumatica, plaspillen, cytostatica, aminoglycosiden (bepaald soort antibioticum). Gaat u bij uzelf na of een medicijn de oorzaak kan zijn van uw duizeligheid door de bijsluiter van uw medicijn(en) er op na te lezen. Staken of vervangen van deze medicijnen is vaak nodig, maar natuurlijk alleen in overleg met uw huisarts en/of specialist.

Neuritis vestibularis

Een neuritis vestibularis wordt veroorzaakt door een virusinfectie van één evenwichtszenuw. Dit kan hetzelfde virus zijn dat ook een gewone verkoudheid op dat moment veroorzaakt.
Deze ernstig invaliderende aandoening wordt gekenmerkt door acute, heftige draaiduizeligheid gedurende enkele (1-7) dagen. Deze aandoening wordt meestal in het begin door de huisarts ‘behandeld’ met onbeweeglijke bedrust. Zo nodig wordt een KNO-arts geraadpleegd, wanneer de klachten erg lang aanhouden of wanneer het soms optredende braken en de misselijkheid ernstig zijn. Medicijnen tegen het braken en de misselijkheid zijn vaak onvermijdelijk en moeten rectaal worden toegediend (voorbeelden: Emesafene, cyclizine FNA).

Medicijnen tegen de infectie zijn er niet, zodat spontane genezing moet worden afgewacht. Na de eerste ernstige ziekteperiode (paar dagen) volgt een periode (weken) van onstandvastigheid, overgaand in een onzekergevoel bij snelle hoofdbewegingen. Het evenwichtscentrum moet zich herstellen en het duurt bij sommige mensen erg lang voordat maximale adaptatie is bereikt. Medicijnen onderdrukken de spontane genezing (= adaptatie). Toch wordt in het begin vaak geprobeerd de duizeligheid met medicijnen te onder-drukken.
Adaptatie-oefeningen na een week helpen wel vaak.

Labyrintitis

Hetzelfde verhaal als bij neuritis vestibularis met als verschil dat nu niet de evenwichtszenuw, maar één der evenwichtsorganen zélf is ontstoken.

Benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD)

1 op de 10 duizelige patiënten (meestal vrouwen) heeft deze vorm van duizeligheid, waarbij aanvallen (=paroxismaal) van acute (draai)duizeligheid ontstaan bij bijvoorbeeld gaan liggen en/of vanuit liggende houding (weer) overeind komen (= positieverandering).
Patiënten klagen over duizeligheid bij: in bed gaan liggen, omdraaien in bed, opstaan, was ophangen, ramen lappen, plafond schilderen, etc.
Er bestaat bij provocatie gedurende maximaal 30 seconden een nystagmus. Met een zogenaamde kiepproef kan deze nystagmus en (draai)duizeligheid soms al in de spreekkamer worden opgewekt.

Binnen enkele weken tot maanden (soms jaren) verdwijnt deze duizeligheid weer (vandaar: benigne = goedaardig). Genezing kan worden bevorderd door speciale houdingsoefeningen (zie verder). Verwijzing naar een gespecialiseerde fysiotherapeut wordt door ons zo nodig georganiseerd. Medicijnen tegen duizeligheid mogen (juist dan) absoluut niet worden gebruikt.

Duizeligheid vanuit de nek

Door een afwijking in het samenspel van o.a. wervels, bloedvaten en zenuwen kan uit de nek duizeligheid optreden. Deze duizeligheid ontstaat, direct of na enkele seconden, bij draaiing van het hoofd (‘nee-beweging’ of ‘oor op schouder leggen’). Hierbij moet i.p. een nystagmus aanwezig zijn. Ook bij staken van de draaiing van het hoofd duurt de duizeligheid vaak nog enige tientallen seconden voort. Overige klachten zijn vaak: hoofdpijn in het achterhoofd, lage nekpijn, gespannen nekspieren, gehoorvermindering, oorsuizen en stoornissen in het zien.
De klachten komen vooral na het 40e levensjaar (slijtage) voor of na een ongeluk (whiplash). Vaak zijn er houdingsafwijkingen van nek en/of rug. Bij radiologisch onderzoek zijn er vaak laag in de hals afwijkingen te zien (overigens meestal niet na een whiplash).
Alleen wanneer ook oorproblemen een rol spelen bij deze vorm van duizeligheid, zult u de KNO-arts bezoeken. Vaker echter moet u worden verwezen naar een orthomanueel therapeut, reumatoloog, orthopeed, (neuro)chirurg of neuroloog.

Schoonmaken van een geopereerd oor

Patiënten die aan een oor zijn geopereerd, zijn vaak duizelig wanneer er water of (koude) lucht in het oor komt. Met name patiënten met een zogenaamde radicaalholte hebben hier last van, omdat het evenwichtsorgaan oppervlakkiger ligt in de holte en/of door de toegenomen gevoeligheid van het geopereerde oor. Het uitspuiten van een geopereerd oor valt ook daarom over het algemeen te ontraden. Levenslange controle en schoonmaken van het geopereerde oor door een KNO-arts is daarom nodig.

Hyperventilatie

Op de oorzaak van hyperventilatie en de daardoor veroorzaakte duizeligheid gaat deze folder niet in. Naast een aanvalsgewijze vorm onderscheidt men een chronische vorm. Deze laatste vorm is vaak niet meer als hyperventilatie te herkennen, omdat de patiënt in lichte mate gedurende vele uren hyperventileert. Bij hyperventilatiepatiënten treedt bij 10-60% ook duizeligheid (meestal zonder draaisensaties) op. Veelal hoort men van de hyperventilerende patiënt: ‘ik heb het gevoel het contact met de omgeving (vloer) te verliezen’, ‘ik heb het idee dat ik zweef’, ‘mijn hoofd zit een meter boven mijn romp’.
Chronisch hyperventileren kan men vaak door middel van een hyperventilatietest en bloedgasanalyse (op de longfunctie-afdeling) aantonen.

Voor behandeling van de hyperventilatie en dus van de daardoor veroorzaakte duizeligheid moet u bij uw huisarts zijn.

Invaliditeit door duizeligheid

Werk

Wanneer er sprake is van aanvallen van duizeligheid, met name die men niet voelt aankomen, dan is het zinnig bepaalde beroepen of werkzaamheden (ook in de privé-situatie) niet uit te oefenen:

  • balansgebonden beroepen/werkzaamheden:
    – ladderwerk,
    – steigerwerk,
    – dakwerk,
  • beroepen op een eenzame post:
    – kraandrijver,
    – chauffeur,
  • beroepen met een hoge mate van alertheid:
    – piloot,
    – bestuurder openbaar vervoer.

Bespreek uw beroep/hobby etc. met de KNO-arts. In zijn algemeenheid geldt: bij twijfel niet doen.

Verkeersdeelname

Er bestaan slechts twee absolute redenen om zelfstandig autorijden, fietsen etc. absoluut te verbieden:

  • bij aanvalsgewijs optredende duizeligheid die (wel eens) volledig onverwacht begint en
  • bij bewustzijnsverlies als onderdeel van de klachten.

Tijdens de genezingsperiode (adaptatie) na duizeligheidsklachten kan verkeersdeelname zelfs positief werken als onderdeel van het geconcentreerd oefenen. Rijden met een bijrijder valt in deze periode zeker aan te bevelen.

Therapie bij duizeligheid

Uitleg

Naar onze mening is uitleg over duizeligheid toegespitst op een achterliggende oorzaak erg belangrijk. Heel vaak kan zo ook geruststelling worden verkregen. Deze folder geeft hopelijk enige op uw situatie van toepassing zijnde ondersteuning.

Medicijnen

De KNO-arts stelt zich op het standpunt, dat bij duizeligheid zo min mogelijk medicatie moet worden voorgeschreven, omdat vrijwel al de daarvoor beschikbare medicijnen slaperigheid en sufheid veroorzaken, maar bovenal het lichaam beletten om met de nieuw ontstane situatie om te gaan; kortom: de adaptatie belemmeren (zie eerder). Zolang medicijnen het normale adaptatievermogen hinderen kan het evenwichtscentrum niet maximaal genezen. Over het algemeen geldt, dat medicijnen tegen de duizeligheid tijdens het begin van een heftige aanval vaak toch nodig zijn, maar zo snel mogelijk weer moeten worden gestopt.
Kortom: antiduizeligheidsmedicijnen onderdrukken de klachten weliswaar, maar vertragen de echte genezing (adaptatie). De duizeligheidsklachten zijn bij medicijngebruik dus wel minder erg, maar duren langer.

Wanneer de duizeligheid gepaard gaat met misselijkheid en/of braken kan u wel altijd medicijnen tegen deze klachten innemen (bijvoorbeeld: Emesafene zetpillen tot 4 maal per dag (gedurende maximaal 48 uur), cyclizine zetpillen tot 3 maal per dag).
Zij beïnvloeden de adaptatie niet nadelig.

Oefeningen bij duizeligheid

De KNO-arts hecht veel belang aan oefenen om het adapteren te bevorderen. U krijgt daarom te horen of u moet oefenen en zo ja, welke oefeningen voor u bedoeld zijn.

Houdingsoefeningen bij BPPD

Men voert de houdingsoefeningen bij een benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid als volgt uit:

  1. de oefeningen moeten steeds vanuit de zittende houding (uitgangspositie) worden uitgevoerd,
  2. men dient – met de ogen gesloten – zo snel mogelijk op linker- en rechterzij te gaan liggen (zie tekening),
  3. het hoofd moet hierbij – zoals de tekening aangeeft – met de zijkant van het achterhoofd op de bank of het bed worden gelegd,
  4. iedere positie moet 30 seconden worden ingenomen,
  5. het vanuit zittende houding op de linker- en rechterzij gaan liggen moet minimaal 5x achter elkaar worden herhaald (= één oefenserie),
  6. deze oefenserie moet minstens 12x daags worden herhaald,
  7. hoe vaker men oefent, des te sneller verdwijnt de duizeligheid; hoe langer men oefent, des te kleiner is de kans op terugkeer van de duizeligheid,
  8. de oefeningen dienen na het verdwijnen van de duizeligheid nog 6 weken dagelijks te worden voortgezet (bij voorkeur enkele keren).

N.B. Deze houdingsoefeningen nemen dus, bij maximale inzet, ten minste in totaal 1,5 uur per dag in beslag, maar dat haalt niemand!

Adaptatie-oefeningen bij duizeligheid

De adaptatie (zie eerder) van het evenwichtscentrum is vaak te bevorderen met zogenaamde ‘adaptatie-oefeningen’. Deze oefeningen zijn niet geschikt voor BPPD en minder geschikt voor aanvalsgewijs optredende duizeligheid.

U moet een ‘oefenschema’ (zie verder) voor uzelf maken, waarbij u de volgende oefeningen in duur, frequentie per dag en intensiteit langzaam moet opvoeren op geleide van uw klachten. In het begin moet u alle oefeningen langzaam uitvoeren, daarna geleidelijk sneller. Uiteindelijk moet u die bewegingen die duizeligheid veroorzaken, juist bij de oefeningen doen.
Gaat het te snel, omdat u meer klachten krijgt of omdat u het niet volhoudt, doe dan een paar (2 of 3) stappen (= 2-3 dagen) terug. Na één tot twee weken kunt u bij voorspoedige progressie 15-20 minuten per dag kwijt zijn met deze oefeningen.
Als de duizeligheid positief door de oefeningen is beïnvloed en misschien wel helemaal is verdwenen, dan bouwt u de oefeningen in duur af. Doe hier ongeveer 3 weken over.

De gehele trainingsperiode duurt 1-3 maanden, waarbij jonge mensen doorgaans minder tijd nodig hebben.

  • Oogbewegingen maken, liggend in bed
    a. omhoog en omlaag kijken
    b. afwisselend naar links en rechts kijken,
    c. afwisselend naar een voorwerp dichtbij en veraf kijken.
  • Oogbewegingen maken, zittend in bed
    d. omhoog en omlaag kijken
    e. afwisselend naar links en rechts kijken,
    f.  afwisselend naar een voorwerp dichtbij en veraf kijken.
  • Hoofdbewegingen maken, zittend in bed
    g. afwisselend voorover en achterover buigen,
    h. afwisselend naar links en rechts draaien.
  • Zittend op stoel
    i.  schouders optrekken en draaien,
    j.  voorover buigen en voorwerpen van de grond oprapen,
    k. hoofd en romp afwisselend naar links en rechts draaien.
  • Staand
    l.  overgaan van zitten naar staan, aanvankelijk met open, daarna met gesloten ogen,
    m. een balletje met een boog van de ene naar de andere hand gooien en dit met de blik volgen,
    n.  een balletje onder de knie door van de ene naar de andere hand gooien,
    o.  de oefeningen afwisselen met staan en zitten en om de as draaien.
  • Lopend
    p. al lopend een balletje opgooien en opvangen,
    q. rondlopen door de kamer met open en gesloten ogen,
    r. een trap op en neer lopen,
    s. een spel spelen, waarin bukken, uitrekken en mikken met een bal voorkomen.

Voorbeeld oefenschema

U kunt hier een oefenschema downloaden met adaptatieoefeningen voor duizeligheid.